救急・急性期・地域支援・がん治療

前立腺密封小線源治療

A 前立腺がんの治療法選択について

平成28年師走

 前立腺癌の治療法には、①待機療法、②手術療法、③放射線治療と、大きく3つの方法があります。本年の英国報告(N Engl J Med 2016; 375:1415-1424)では、これら3つの群での長期(10年)生存率に差がないとされ、①の待機療法群では早期に根治療法を行う2群に比べて癌の浸潤・転移が多くみられるとしています(右下図)。②手術と③放射線治療では生存率は同等とされていますが、生存率が同じなら、患者にとっても本当に同じ治療なのでしょうか?

syousengen1 この有名な論文には、重要な追加論文(N Engl J Med 2016; 375:1425-1437)が同じ雑誌にあります。小生は非常に意味深い論文と思っておりますが、この3つの群の患者さんの治療後に起こる併発症や生活の質の変化を6年間にわたり調査されています。これによると、②手術後は直後から明らかに尿失禁や性機能低下がみられ、その後の経過で回復することは少なく、他の2群に比べ明らかに生活の質が落ちるとしております。③放射線治療(外照射)での排尿機能および性機能低下は一過性で、1年後には回復します。その後の経過は①待機療法群と同様な、年齢とともに起こる経年的変化を示すとされました。つまり、がん治療結果が同等としても、治療後の生活の質や生体機能は直後から大きく異なるとされています。

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今回取り上げた論文には、現在日本で普及しているロボット支援手術や、当院で行っている強度変調放射線治療、密封小線源治療など、最新の治療法は含まれていません。これらの新しい治療法についての直接比較検討は現在まで十分実施されていませんが、それぞれの治療法の領域で改善していることが解っています。たとえば手術療法は従来の開腹手術よりもロボット支援手術のほうが、また放射線治療は従来の外照射療法(3D‐CRT)よりも強度変調放射線治療(IMRT)や密封小線源治療のほうが、各学会ですでに報告された治療成績が向上し、合併症が少ないことが認められています。ですから、これから治療をお受けになる患者様への治療法選択に関するアドバイスとしては、まず当該施設での治療成績と合併症について十分お聞きになって、最終的な治療選択の参考にすべきと思いますし、その施設で行っていない治療法でも遠慮なさらずご質問されてください。

還暦を迎えた男性が、がん治療のためとはいえ、一旦失った生体機能を回復することは、年齢的にもなかなか難しいと思います。この記事をお読みになった前立腺がんの患者様は、治療後に治これまでと変わらない生体機能を守った10年以上の人生を送るのと、直後から一定の生体機能を失った10年とその後の日常生活、について是非お考えください。わたくしたち戸畑共立病院がんセンターは、もちろんがん治療では治癒を目指し、下に示しました治療成績を今後もさらに向上させる努力をします。前立腺がん治療を受けても、これまでと変わらない生活を送っていただくために、高精度放射線治療を実施しておりますので、治療法選択の中には、NHKの報道にありましたように、強度変調放射線治療(トモセラピー)と密封小線源治療を必ず検討に加えてくださいますようお願いいたします。北九州でもこれらの治療が受けられます。

ご相談については当院は地域連携室を通じての予約制としております。午後に十分時間をとってご理解いただけるよう説明しておりますので、ご連絡くださいますよう、お願いします。

戸畑共立病院 地域連携室 フリーダイヤル:0120-008-914
文章責任:泌尿器科 部長 山田 陽司

参考サイト:
sankou
http://www.nmp.co.jp/seed/forum/index.html

B 当院8年間の前立腺癌治療成績

平成28年師走

  当院は、これまで8年間に前立腺癌の治療として外照射療法(IMRT)と密封小線源治療を行ってきました(約800例)。最近の話題では、外照射療法のトモセラピー機器の導入(本年5月)、および市民の皆様への市民公開講座(本年7月)に実施しております。転移のないすべての限局性前立腺癌と、局所浸潤癌(T3と分類されます)の患者様では、保険診療での根治放射線治療を受けられます。
その中で、密封小線源治療は、短期間で治療できる点で患者さんのメリットがあり、平成20年7月より導入し、平成28年10月までの8年4か月間に434例の治療を実施しました。治療方法は下表のように分類しておりますが、がんの組織型やTステージ分類によっては、外照射療法やホルモン療法を併用することで治療を行っております。また高齢者で短期治療をご希望の方、あるいは血液透析患者様でも実施可能ですので、ご相談ください。

当院における前立腺癌に対する密封小線源治療の適応(2016年12月)

リスク群分類およびT3 治療症例数 治療方法
低リスク群

GS≦6、PSA<10, T2a

176例 (40.5%) 密封小線源治療単独

(重量が大きい場合には治療前ホルモン療法)

中リスク群

GS≧7, PSA<20, T2b

188例 (43.3%) 密封小線源治療(高線量)+短期ホルモン療法

外照射療法+密封小線源治療(組織系グリソンスコア4が中心)

高リスク群

GS≧8, PSA>20.0, T2c

50例 (11.5.%) 外照射療法+密封小線源治療+6か月間のホルモン療法

(トリモダィティー)

T3症例

T3a, T3b, GS5, PSA>20

19例 ( 4.4%) 外照射療法+密封小線源治療+ホルモン療法*
外照射療法後局所再発 1例 (  0.2%) 立体多数生検後、救済局所密封小線源治療

(当院倫理委員会承認済み)

T3症例では治療後再発例が少ないですがみられていますので、性機能温存希望がなければホルモン療法は治療後補充2年間を勧めております。

各治療法と治療日数(すべて保険診療です)

治療方法 治療前線量計画検査 治療日数
密封小線源治療 1泊2日 検査入院

(腰椎麻酔)

3泊4日 治療入院

(腰椎麻酔:治療時間は約90分)

強度変調放射線治療

(トモセラピー)

外来通院でCT検査実施 短期入院または通院

8週間(38平日:治療回数)

外照射療法+密封小線源+ホルモン療法

(トリモダリティー)

外来通院でCT検査実施

 

1泊2日 検査入院

(腰椎麻酔)

外照射療法 5週間(23平日)

3泊4日 治療入院

(腰椎麻酔:治療時間は約90分)

放射線治療の場合、治療後の効果判定はPSA値の推移で行いますが、ホルモン療法などに関係なく、治療後最も低いPSA値+2.0以上の上昇で、3回連続上昇する場合が、PSA再発と定義されますが、がんで生命を失うことではありません。

放射線治療後のPSA値は一過性の上昇(PSAバウンス現象)で、のちに低下する場合がありますので、当院の成績ではこのバウンス現象を除いたもので解析・提示しております

当院の密封小線源治療の成績(平均観察期間 45か月)

リスク群分類およびT3 治療方法 PSA非再発率
(治療後にPSA上昇がないもの)
低リスク群 密封小線源治療 100%
中リスク群 密封小線源+ホルモン療法

または

トリモダリティー

98.9%
高リスク群 トリモダリティー

密封小線源+ホルモン療法(少)

98.0%
T3症例 トリモダリティー 84.2%

このように、当院での治療症例では、短期間ではありますが全体の98.6%でPSA再発はなく、良好な成績と思われます。PSA再発した患者様では、すべてホルモン療法を行い、その後にPSAが低値となっておられます。

さらに、この8年間に前立腺癌で死亡された患者さんは1例もなく(疾患特異的生存率(CSS)は100%)、他の原因で残念ながら死亡された患者様が7例で、他臓器癌、心臓疾患などが原因でした(全生存率(OS)98.4%)。

放射線治療に伴う副作用(有害事象)が懸念されますが、当院の結果では、肉眼的血尿、一過性尿閉、血便が頻度の多い症状で、内服薬で改善しなかった患者様は、以下の頻度でした。

症状 処置内容 発生頻度
血便 大腸内視鏡止血術 7例(1.6%)
肉眼的血尿 尿道内視鏡止血術 4例(0.9%)
2週以上の尿閉 カテーテル留置または導尿 4例(0.9%)

このほか、一過性の切迫性尿失禁6例(1.4%)、治療後の疼痛6例(1.4%)がありましたが、内服薬で調整できることが多く、治療実施した全体の90%以上の患者様は上記のような併発症がなく治療できております

 

本邦の密封小線源治療後の性機能調査報告では、治療後にホルモン療法を中止すれば約50%の患者様で、機能温存ができるとされています。当院での正確なデータはありませんが、治療後安定した段階で、バイアグラ、シアリスなどの薬剤内服で性機能リハビリテーションを開始し、その後に性機能が治療前同様に服しておられる患者様の感謝の声を聴くと、前立腺がんに対する放射線治療は本当にいい治療法だと実感しております。

文章責任: 泌尿器科 部長    山田 陽司

C 当科への受診について

当院では低リスク群、中リスク群、高リスク群、T3症例での前立腺癌に対して、放射線治療、特に密封小腺源治療を組み合わせて行う治療(外照射療法はIMRT 38回)ようにしております。がん治療センター医師と連携しご説明いたします。

治療希望の患者様は、現在おかかりの担当医にご相談いただいた上で、これまでの診断結果や病理組織結果などの資料と紹介状をご準備いただき、あらかじめ当院地域連携室へ電話でのご予約いただいたうえで受診されますようにお願いいたします。

受診日につきましては当院の地域連携室にてご案内させていただきますが、午後の時間帯でゆとりを持ってご説明できるよう配慮しております。

文章責任;泌尿器科部長  前立腺癌密封小線源治療担当  山田 陽司

連絡先

• 地域医療連携室
• 電話:093-871-5468 093-871-5468(月~金 9:00~17:00 土 9:00~12:00)
• FAX:093-871-5970
• E-Mail:renkei@kyoaikai.com(24時間受付)

D 市民公開講座への参加御礼

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 平成28年11月

 本年7月9日に、北九州市戸畑区ウェル戸畑にて、当院がん治療センター主催で、“当院で行っている高精度放射線治療”に関する市民公開講座を実施しました(右図)。参加いただきました方は320名を超え、講座終了後の個別面談にも多くの患者様からご質問いただき、この地域の患者様の放射線治療への関心の高さを実感いたしました。この場からご主席いただきました皆様に熱く御礼申し上げます。
前立腺癌治療に関する高精度放射線治療は、トモセラピーを使った外照射療法と密封小線源治療がありますが、森岡先生から、北九州市で初めて導入できました強度変調放射線治療専用機器、トモセラピーをわかりやすく提示いただきました。前立癌では治療回数38回となりますが、現在まで通院治療を中心に多くの患者様に治療を受けていただいております。密封小線源治療に関しては、泌尿器科、山田が担当し、①短期間治療(4日間)で副作用が少なく、性機能、排尿機能を含めた機能を温存できること、②治療成績では、手術療法との比較で、外照射療法、密封小線源、さらには両治療の併用療法(トリモダィティー)の効果をこれまでのこのHPに記載したGrimm先生のノモグラムを中心に、高精度放射線治療が手術療法を凌駕していることを説明しました。この公開講座の後、遠方より受診された患者様自身より、“わたしの治療をトリモダィティでお願いします“と話されたことに、スタッフ一同は、驚きを感じると同時によりよいがん治療を担当する責任感を感じました。現在も、患者様の癌の状態に応じて密封小線源治療、外照射併用(トリモダィティ)を実施しております。

過去の小線源治療記事

前立腺癌の根治には密封小腺源がもっとも効果が高い!

平成27年11月

1.限局性前立腺癌のリスク分類別の治療成績:

shyousengen.jpg 前回ご紹介したGrimm先生のメタアナリーシス論文を再度ご紹介します。概略は、米国の70の治療施設で、5年以上、100例以上治療した施設の治療法別のPSA再発を比較検討しておられます。リスク群別の概要は以下の通りですが、これにニコニコマークの当院の密封小線源(低リスク群)、およびホルモン療法+密封小線源治療(中リスク群)、ホルモン療法+密封小線源+外照射療法(高リスク群)の治療成績も追加して掲載いたします。

1.低リスク群のPSA 10年非再発率は密封小腺源治療で90%以上であり、手術や外照射療法よりも有意に再発が少ない。
2.中リスク群は、ホルモン療法+密封小線源治療または密封小線源治療+外照射療法が非再発率85%以上であり、手術や外照射療法(75%)よりも優れていた。
3.高リスク群では10年非再発率が手術では40%未満であるのに対し、密封小線源+外照射療法+ホルモン治療は80%以上であった。

つまり、転移のない限局性前立腺癌の治療では、密封小線源治療を単独、もしくはホルモン療法や外照射療法併用して行なうことが、すべてのリスク群において前立腺癌の根治に有利であることが示されました。

いろいろな放射線治療がありますが、前立腺癌の場合には下図のように、密封小線源治療を組み合わせることにより、高い放射線照射が可能となることがわかっており、高リスク群における有効性を示す理由の1つとなります。

現在、日本でも密封小線源治療が実施できる施設が少ないことで、このことをご存じなくて治療法選択を迷われる患者さまが多いとお聞きしております。この記事をお読みになった方は、以下のサイトでも情報公開されておりますので、ご参照ください。

★日本の密封小線源治療に関係する情報:
日本メジフィジックス株式会社(線源メーカー):
http://www.nmp.co.jp/member/oncoseed/

腺友ネット(前立腺がん患者会):
http://pros-can.net/

★前立腺癌患者会の紹介:
腺友倶楽部:
http://pc-pc.org/category/news/activity

2.本邦での密封小線源治療と併用するホルモン療法について

密封小線源治療に関するホルモン療法の投与期間については、下記サイトで現在進行中の臨床研究が示されています。概略は、低リスク群では重量縮小目的での投与が主で、ホルモン療法は併用しなくてもよいとされています。中リスク群では、3か月間または1年間のホルモン療法の併用する試験が実施されています。高リスク群の外照射併用療法では、投与期間は約5か月間と5か月間+2年間の試験が実施中で、本邦における至摘投与期間は、近々決定されるものと思われます。

前立腺癌密封小線源永久挿入治療研究会:http://zenritusen-seed.kenkyuukai.jp/special/?id=6444

当院では、すでにかかりつけでホルモン療法をお受けになっている患者様でも、診断時より現在までの経過から治療実施可能かどうか判断しておりますので、すべてのリスク群の患者様でご相談ください。

3.当院の密封小腺源治療の成績:

平成20年7月より平成27年10月までに、当院では前立腺癌に対する密封小腺源治療を333例に対して行いました。当院では、低リスク群は密封小線源単独療法、中リスク群では短期ホルモン療法併用または外照射併用、高リスク群はホルモン療法+外照射療法+密封小線源治療で治療を行っています。T3(被膜浸潤または精嚢腺浸潤)の患者様へも、MRIでの診断後に積極的に高リスク群と同様に併用療法で治療しています。

これまで、当院では333例、低リスク群 144例、中リスク群 144例、高リスク群 30例、T3(被膜または精嚢浸潤) 8例に対して密封小線源治療を組み合わせて実施しました(単独執刀医)。治療後の観察期間は中央値34か月の成績ですが、PSA再発は初期の1例のみで、ほかの症例では全例PSAは低値となっています。有害事象は、尿道または直腸からの出血を内服または内視鏡での止血を行ったのが11例(3.3%)、2週以上の尿閉4例(1.2%)でしたが、これらの患者様はいずれもその後の処置ないし内服治療で軽快しておられます。この有害事象は他施設と比べて少ない副作用と考えられました。当院の治療は、放射線治療医、放射線技師、看護部と十分連絡を取って実施していることが、有効性と副作用の少ないことが実現できていると思っております。

4.ホルモン治療期間の短縮について:

低リスク群の患者様では、PSA監視療法の適応でもあることから、大きな前立腺以外では密封小線源治療前にホルモン療法は必要がないとされています。しかし、中リスク群や高リスク群では、PSA監視療法が進められない患者様もおられ、病気を進行させないためにも、診断後にホルモン療法の開始されることには重要な意味があります。しかし、本邦でのホルモン療法の至適投与期間は臨床研究の結果で示されることは説明しましたが、すでに放射線治療後にはホルモン療法を実施しない施設の報告では、外照射療法を併用すれば、高リスク群でも83%以上の非再発率が得られると報告されています。

当院では上記治療成績を踏まえて、今後はホルモン治療期間を短縮できないかと考えております。受診いただいた際に、治療待機期間から、リスク群に合わせてご説明いたします。

最後に、検診などのPSA高値で診断された前立腺癌の患者様は、排尿困難や頻尿などの臨床症状が少ない場合が多いと思います。前立腺癌の根治療法で、射精能を含めた男性機能を温存して前立腺癌を根治させることができるのは、手術療法(ロボットを含む)、放射線治療、ホルモン療法では、放射線治療のみにその可能性が残されています。ホルモン療法実施後の患者様でも治療できないか、検討して説明しますので、どうぞご予約して受診してください。

 

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